泉州市文化广电和旅游局信息公开申请表

申请人信息

公民	姓 名	工作单位（居所）
证件名称	证件号码
联系电话	邮政编码
联系地址	传 真
电子邮箱
法人/其他

组织	名 称	法定代表人
组织机构

代码
联系人

姓名	联系人电话
传 真	邮政编码
联系地址
电子邮箱
所需信息情况	所需信息

内容描述
所需信息

用途
所需信息的指定提供方式（可选）

□ 纸面 □ 电子 □邮件

□ 光盘 □ 磁盘

获取信息的方式（可选）

□ 邮寄 □ 快递

□ 电子邮件 □ 传真

□ 自行领取
处理情况

（受理机构填写）
申请人签名或盖章： 申请时间： 年 月 日

泉州市文化广电和旅游局信息公开申请表

填写说明

1. 证件指身份证、军官证、学生证、工作证等有效身份证件。个人提出与自身相关的政府信息申请时，请提供有效身份证明原件和复印件，以组织提出的，请提供法人或者其他组织机构代码证原件和复印件，复印件上应有机构法人授权证明。

2. 填写项目必须完整、详细、准确、真实。

3．所需信息内容的描述请尽可能包括信息的标题、内容概述、文号、发布日期等。

4. 本申请表复制有效。

（此页印制在《申请表》背面。）